様式第１号（第７条関係）
事務局長	事務局次長	支所長	係	
				
送迎車利用申請（許可）書
                                             申込日　平成　　年　　月　　日
社会福祉法　人小美玉市社会福祉協議会長  様
                                    （申請者）
                                      住　所
                                      氏　名                            印
                                      電　話 　　　 （　　　）
                                    （利用者との続柄）

   送迎車を利用したいので，次のとおり申請します。
   ご承認のうえは，送迎車利用心得を厳守し，利用に関する一切の責任を負います。
利用日時	平成　   年  　月  　日（ 　曜日）    時  　分から
平成　   年  　月  　日（ 　曜日）    時  　分まで	
利用者	
住　所 　 　　　　　     　　　　 　　　氏　名                       

生年月日 　　　　　　　　　        　   電　話                       	
利用目的		
利用者
の状態		
運転者	
住　所   　　　　　       　　　　 　　氏　名                       

生年月日                     　　　　　電　話                       

利用者との続柄                	
   ※　添付書類：運転者の運転免許証の写し

      上記のとおり許可します。

       平成　　年　　月　　日
                    　　　　 　　　　　　　社会福祉法　　人　小美玉市社会福祉協議会長　印