様式第１号(第２条関係)
小川保健相談センター利用申請書
社会福祉法　　人小美玉市社会福祉協議会
小川保健相談センター長　様
(申請日　　　年　　月　　日)
申請者	団体名		
	代表者住所		
	代表者氏名		電話番号	　	
	申請者氏名		電話番号	　	
利用年月日	年　　　月　　　日(　　)　　　～　　　　年　　　月　　　日(　　)　　　　日間	
利用目的	　	入場予定者数	名	

利　　用　　区　　分	9：00～12：00	13：00～17：00	9:00～17:00	備考	
研修室					
保健指導室					
栄養指導室					
母子指導室					
機能回復訓練室					
		
使用料金		
減免申請	申請理由	

本申請について，下記のとおりとしてよろしいかお伺いいたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日	担当者		
□　　許　可	□　　不許可	特記事項	
減免処遇	□　減免しない	□　　全額免除	□　　５割減額	□　　２割減額	
					
使用料金	　	
決　裁　欄	事務局長	事務局次長	センター長	総務グループ長	係