様式１
サロンド会員申込書

令和　　　年　　　月　　　日

社会福祉法　　人小美玉市社会福祉協議会長　様

以下の通り会員登録の申し込みをいたします。

住　所	小美玉市	電話番号	
			
　		印	
性別	男 ・ 女	
					
	明 ・ 大  ・ 昭       年 　   月　    日生	年齢	満　　　　歳	
	 　１．良　好   　  ２．普　通      ３．通院中

  ［かかりつけ病院名：　　　　　　　　　　　　　　　　　］　

  ［主な既往症：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］　

  ［身障手帳：　　有（　　　種　　　級　）　　無　　　　］　	
家族構成	氏　名	続　柄	年　齢	備　考	

					
緊急連絡先	連絡先名		電　話		
	送迎希望（家族送迎が難しい方）　する　・　しない
介護付き添い　　　　必要　・　不要	
【確認事項】
①　利用時の事故やけが等の際には，「介護福祉・社会福祉事業総合保険」，「移送サービスご利用者傷害保険」の補償の範囲内で対応します。
②　体調不良の場合は，無理に利用せず医療機関等へ受診するようお願いいたします。
また利用中に具合が悪くなった場合は，状態に応じて医療機関等へ連絡を取る等対処いたします。
③この申込書の記載事項については，本事業以外に使用することはありません。