様式１
令和　　年度サロンド会員申込書（年度更新）
令和　　　年　　　月　　　日
社会福祉法　　人小美玉市社会福祉協議会会長　殿
下記の通り会員登録の申し込みをいたします。
住　所	小美玉市	電話番号	
			
　		印	
性別	男 ・ 女	
					
	明 ・ 大  ・ 昭       年 　   月　    日生	年齢	満　　　歳	
介護認定	・なし
・あり（　要支援　1　　2　　要介護　1　　2　　3　　4　　5　）　　　　　　　　　　　　　  　	
	ケアマネジャー（事業所名　　　　　　　／担当者　　　　　　　　）	
障害手帳	・なし　・あり　	
身体状況	記入例：ふらつきがあるため歩行器を使っている。耳がとおい。
　	
利用している
サービス	・なし
・あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
かかりつけ
医療機関		既往歴	
家族構成	・ひとり暮らし　　・高齢者世帯　　　・その他	
	氏名	生年月日	年齢	続柄	
	　　　　　　　　				

緊急連絡先	氏名	　　　　　　　　　（続柄　　　）	日中繋がりやすい
連絡先		
		（続柄　　　）			
特記事項	本会に伝えたいことがあればご記入ください
	
代筆者名　　　　　　　　　　　㊞
【確認事項】
①送迎については，原則ご家族にお願いしています。やむを得ない場合には，ボランティア等が送迎いたしますので，開催日の2週間前までに本会へご連絡ください。
②利用時の事故やけが等の際には，「介護福祉・社会福祉事業総合保険」，「移送サービスご利用者傷害保険」の補償の範囲内で対応します。
③体調不良の場合は，無理に利用せず医療機関等へ受診するようお願いいたします。
また利用中に具合が悪くなった場合は，状態に応じて医療機関等へ連絡を取る等対処いたします。
④この申込書の記載事項については，本会の事業以外に使用することはありません。